人民交通網訊(記者 呂煊)6月18日上午，武義縣桃溪灘鄉(xiāng)72歲的陶園嬌老人高興地告訴記者，不久前她在干農活時左手被刀砍傷住進了武義縣人民醫(yī)院，出院當天她非常便捷的從武義社保局報銷了此次因為意外傷而住院花掉的5000多元的醫(yī)療費。武義縣醫(yī)保局練雪卿局長告訴記者，為了滿足全縣老百姓快速方便精準理賠，他們對原來的理賠機制進行了大膽科學的探索，通過購買社會組織服務的方式，引進太平洋壽險作為第三方全程參與醫(yī)保基金的理賠和監(jiān)管。“政保合作”以來有效提升醫(yī)保基金的支付和監(jiān)管，為堵住醫(yī)保賠付漏洞探索出了一條新路。截止2019年5月23日，核查出因打架斗毆、交通事故、工傷及其它不能列入醫(yī)保基金支付范圍案件5964起，減少支出醫(yī)療費用達5506.3萬元。

武義縣醫(yī)保局副局長吳冉冉告訴記者，隨著社會醫(yī)療保險總體規(guī)模和社會覆蓋面的不斷擴大，老百姓對及時賠付的要求也越來越高，但縣醫(yī)保辦只有4位調查人員，如果不實地進行調查醫(yī)保資金安全將是一句空話。以武義縣為例，全縣人口34.5萬人，醫(yī)保參保率為99.6%，醫(yī)保報銷支付每年在4個億。醫(yī)保經辦機構由于人員編制、專業(yè)知識結構等方面的原因，在醫(yī)保經辦、監(jiān)管力量上難以匹配日益增長的業(yè)務需要，不可避免地造成醫(yī)保監(jiān)管的漏洞。尤其涉及第三方責任的意外傷害賠付，有些明明是交通事故，他也說是自己摔的，就拿到醫(yī)保處來報銷了。

據了解，在2017年以前武義縣對醫(yī)療保險意外傷害是實行說明公示制度。也就是考量報銷者的誠實度的問題，他承諾此次事故是意外事故，加上所在村莊或居委會的公示報告，就可以來醫(yī)保局報銷了。根據數據分析，武義縣基本醫(yī)療保險中，2014年意外傷害醫(yī)療費用支出2343.21萬元，2015支出為3014.11萬元，增長29%，遠遠高于一般醫(yī)療費用支出增長水平。事實證明，這種缺少專業(yè)監(jiān)督的粗放監(jiān)管方式，監(jiān)管是難以到位的。如何加強醫(yī)保基金的監(jiān)管，成為一道考題擺在武義醫(yī)保部門面前。

針對醫(yī)保經辦中最難監(jiān)管的意外傷害問題，武義縣經過多地的考察學習、多部門的商討論證，最終采用商業(yè)保險公司與政府盈虧共同分擔模式，將意外傷害這部分單獨交由商業(yè)保險公司承保。從2016年7月開始，正式啟動意外傷害政保合作項目，采用政府購買服務方式對基本醫(yī)療保險意外傷害醫(yī)療費用管理。

武義縣醫(yī)保局吳冉冉局長告訴記者，為了堵住醫(yī)保賠付的漏洞，他們主要把好這樣幾道關：一是劃定基本醫(yī)保意外傷害專項基金。即在基本醫(yī)療保險基金中劃出部分醫(yī)療基金，專門用于支付基本醫(yī)療保險意外傷害的醫(yī)療費用。

二是招標合作。按照保本微利原則，商業(yè)保險與醫(yī)保基金共擔承擔風險與利益，合理設定商業(yè)保險公司的盈虧率，并通過公開招標的方式，確定一家商業(yè)保險機構，負責意外傷害的基本醫(yī)保服務和管理，服務和管理的過程接受委托部門和相關部門監(jiān)管。對超出預定盈余的超額結余和政策性虧損建立動態(tài)調整機制和分擔機制。測算確定運營成本不得超過當年保費總額的3%;醫(yī)保年度盈虧率超過3%的，超出部分由意外傷害保險基金和商業(yè)保險公司按7∶3比例分成或分擔。

三是強化意外傷害管理。太平洋人壽保險股份有限公司武義支公司是中標單位，他們派出數名工作人員，常年進駐縣醫(yī)保經辦機構，負責醫(yī)保待遇經辦、縣內醫(yī)保定點醫(yī)院住院的外傷調查等工作。針對在武義縣內醫(yī)保定點醫(yī)院住院的人員，采用直接入院調查、制作詢問筆錄的方式進行，對于沒有異常情況的，當天反饋醫(yī)院進入醫(yī)保報銷;對于有異常情況有待進一步核查的，則在完成進一步核查后反饋給醫(yī)院和本人。針對在縣外就醫(yī)的外傷患者，利用保險公司遍布全國的營業(yè)網點進行實地稽查，在受案后7個工作日內由外傷調查員上門調查，次日出具調查報告，案情復雜的提交醫(yī)療保障局討論、研究。同時，通過分享商業(yè)保險公司車險、意外傷害險等數據，實現最后核查。

四是完善考核評價機制。建立保險公司業(yè)務經辦工作考核機制，在當年保費中按總額2.8%的標準提取考核經費，考核辦法由縣醫(yī)保相關部門會同縣財政局制定。

武義縣醫(yī)保局練局長告訴記者，武義縣商業(yè)保險機構與醫(yī)保部門相互協作，密切配合，通過兩年多的實踐，取得了明顯的成效：一是不合理醫(yī)療支出得到明顯抑制，有效地防止了社會醫(yī)保基金的巨額損失。2016年度意外傷害基金支出為2930.3萬元，增長-3%，第一次實現負增長;2017為3269.1萬元，增長12%，增速比政保合作開展之前仍下降了50%左右，意外傷害醫(yī)保費用支出增速明顯下降。

截止2019年5月23日，商業(yè)保險公司累計完成意外傷害調查15544件，核查出因打架斗毆、交通事故、工傷及其它應由第三方支付等不能列入醫(yī)保基金支付范圍案件5964起，醫(yī)療費用5506.3萬元

二是有效打擊了欺詐騙保行為。武義縣醫(yī)保部門對商業(yè)保險機構提供的欺詐騙保線索，組織力量進行深挖細查。從2016年7月至今，共查處涉嫌騙保案件8起，追回醫(yī)保基金16.7萬元。今年，已經查處了2件欺詐騙保案件，4月份查處的柳城鎮(zhèn)謝某騙保案件，當事人偽造了意外事故現場，并指使他人串通提供虛假陳述，但保險公司調查員在信息比對中發(fā)現謝某的傷是交通事故造成的，縣醫(yī)保局得到線索后展開深入調查，依法追回被騙醫(yī)保資金4.2萬元，制止了后續(xù)治療即將被騙的30萬元，謝某已經被公安機關刑拘。

三是醫(yī)保服務得到優(yōu)化。按照“最多跑一次”和創(chuàng)建“無證明城市”的要求，縣醫(yī)保局與商業(yè)保險機構進一步加強窗口服務力量，提高辦事效率，醫(yī)保服務的質量和群眾滿意度得到了較大提升。辦理意外傷害業(yè)務的相關資料信息，除了參保人本人持有的治療資料、身份證、交通事故責任認定書及調解書、法院判決書或調解書等資料外，其他理賠資料都由商業(yè)保險公司自主獲取，不需要參保人提供任何證明，極大的方便了理賠者。

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